VIÊM TỤY CẤP

1. Định nghĩa

• Là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính, các mức độ từ nhẹ đến nặng, +/- gây tử vong
• Theo giải phẫu bệnh, có viêm tụy PHÙ NỀ và viêm tụy HOẠI TỬ CHẢY MÁU.
• Nam/nữ = 3/2

2. LS & CLS

1. Cơ năng:

• Khởi phát: thường khởi phát sau các bữa ăn thịnh soạn, ăn quá n` thịt và uống n` rượu. Yt khác: cơn đau quặn gan (sỏi mật), sau dùng một số loại thuốc, sau các can thiệp
• Đau bụng : 95%
  • Vị trí : đau khu trú thượng vị
  • Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng
  • Đau lan vòng theo bờ sườn trái, lan vòng ra sau lưng
  • Kiểu đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ.
  • Nếu do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng
  • Nếu do chuyển hóa, rượu: thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như sỏi
• Nôn và buồn nôn: 85%, tuy nhiên khi nôn thì đau bụng k ↓
• DH Cullen: tụ máu phúc mạc
• DH Grey –turnner: tụ máu sau phúc mạc

2. Thực thể

• Toàn thân: 40% : nhịp tim nhanh, tụt huyết áp do ↓ thể tích lòng mạch, do thoát quản, giãn mạch, chảy máu
• Sốt nhẹ: 60% : dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử
• Thiếu máu: tùy thế viêm tụy cấp: thể hoại tử gặp thiếu máu n`, tùy thuộc tình trạng sốc..
• Khám bụng:
  • bụng chướng thường chướng hơi căng cứng hoặc ấn đau: +/- pư thành bụng, cảm ứng phúc mạc. GĐ muộn +/- có chướng hơi, cổ trướng, dịch ổ bụng n` amylase. Viêm tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng n` sang bên phải bụng, viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch +/- khu trú cả khoang sau phúc mạc.
  • Nặng: tình trạng liệt ruột, bí trung đại tiện, chướng hơi, sôi bụng

• DH khác: Tràn dịch màng phổi

                Vàng da : tiên lượng nặng

                XHDD: mảng bầm tím đen sau lưng (XH khoang sau phúc mạc) mảng bầm tím cạnh sườn hoặc quanh rốn

3. Tiền sử:
4. CLS:

• XN amylase hoặc lipase máu: ↑ trên 3 lần là có giá trị CĐ.
• Amylase thường ↑ sớm ( sau 2-12h) hơn lipase và trở về bt trc ( về bt sau 3-5 ngày)
• Mức độ ↑ của amylase không tương ứng với mức độ nặng của bệnh

Amylase niệu ↑ muộn và kéo dài hơn máu >>> CĐ khi đến viện muộn

Các n.nhân ↑ amylase máu ngoài tụy

• Bệnh lý tuyến mang tai
• Suy thận
• Macroamylase
• Tiểu đường, nhiễm toan xeton
• Nhiễm HIV
• Dùng thuốc ↑ co thắt cơ Oddi: morphin
• N.nhân bụng cấp tính: (ít khi ↑ quá 3-4 lần) viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật...

• SA: là phương tiện tốt để CĐ VTC, mức độ viêm, loại trừ n.nhân khác, tìm n.nhân VTC như so sỏi, nhưng khi có hơi thường khó quan sát
• CT: có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao hơn trong CĐ: XĐ, TD tiến triển, đánh giá tổn thương, thể, tìm n.nhân
• ERCP ( chụp mật tụy ngược dòng) giúp CĐPB và đtr viêm tụy cấp do sỏi
• SA nội soi: (EUS) viêm tụy cấp k rõ n.nhân nghi ngờ do sỏi
• Chụp bụng không chuẩn bị: loại trừ các n.nhân khác như thủng tạng rỗng, sỏi tụy...
• CTM: BC ↑, HCT ↑, CRP, TNF ↑ vào ngày thứ 2 sau viêm tụy cấp
• Dịch màng bụng, dịch màng phổi : dịch tiết giàu amylase
• Sinh hóa máu: ALT, bil ↑ do sỏi đường mật
• RL đông máu, khí máu, calci máu, LDH, điện giải, đường máu ở n~ BN nặng >> đánh giá tình trạng suy tạng

3. CĐ

1. XĐ

Tối thiểu 2/3 tr.ch trong đó LS là bắt buộc

1. Đau bụng
2. Amylase hoặc Lipase máu >= 3 lần bt
3. Có tổn thương viêm tụy cấp trên CĐ hình ảnh (SA or CT)

2. Mức độ

Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy đa tạng

• Nhẹ: Có RL chức năng tạng nhẹ và tự phục hồi
• Nặng: có suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, nang giả)

Bảng 1 điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng nhẹ trên CT

Bảng 2: điểm Imrie

Bảng 3: Bảng điểm Ranson

3. N.nhân

• Sỏi mật
• Giun chui đường mật, đường tụy
• Nghiện rượu
• ↑ triglycerid máu, ↑ lipoprotein (typ I, IV, V)
• Các n.nhân khác
  • ↑ calci máu
  • Sau phẫu thuật, chấn thương
  • Sau can thiệp mật tụy ngược dòng
  • Khối u tụy, u bóng Vater
  • Do thuốc: azathioprin, thiazid
  • Ntr: hiếm
  • Virus: CMV...
  • Bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh ĐM, viêm ruột mạn tính
  • Không rõ n.nhân

4. Bc

5. Phân biệt

• Đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, sỏi mật, tắc ruột, phình tách ĐM chủ bụng...
• Bệnh lý dạ dày hành tá tràng
• ↑ amylase ngoài tụy: suy thận, viêm tuyến mang tai...
• U tụy:
• Đợt cấp viêm tụy mạn

4. ĐTR

1. ĐTR CHUNG:

• Nhịn ăn: đến khi đau ↓
• Sone tá tràng – hút dịch lưu sone : đến khi đỡ nôn, đỡ chướng bụng
• TD tình trạng sốc ??
• Nuôi dưỡng qua TM: đảm bảo đủ nước, năng lượng, điện giải. Tốc độ tùy tình trạng BN. Nếu có tụt huyết áp thì truyền nhanh, duy trì 250 500 ml/h
• Đặt sone tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có KQ không kém nuôi dưỡng đường TM
• ↓ đau: paracetamol, AINS, mespeeridin,... k đỡ, đau nặng thì dùng morphin +/ thêm cả thuốc giãn cơ
• Kiểm soát RL chuyển hóa: đường máu
• Calci máu ↓: nặng >>> bù từ từ
• ↑ Triglycerid: quá cao, +/ lọc huyết tương
• KS
  • Nhẹ >>> k có chỉ định dùng
  • Nặng, đb thể hoại tử risk NK phổi, đường niệu: >>> KS : metronidazol, quinolones, cephalosporin thế hệ 3, Imipenem...
• Thuốc ↓ tiết acid dịch vị: nhóm ức chế bơm proton IPP

2. NẶNG (KHOA HSTC)

• Chỉ định chuyển HSTC: ↓ oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch, suy thận
• Risk nặng nên chuyển HSTC: béo phì BMI > 30, vô niệu ( tiểu < 50ml/h), nhịp tim > 120 lần/phút, ↑ liều thuốc ↓ đau, dấu hiệu bệnh não,  suy tim, RL đông máu, suy thận (creatinin > 170)
• Chỉ định lọc máu: sớm, để loại bỏ các cytokin có hại, hạn chế hoại tử tụy
• Phẫu thuật: CĐ: viêm tụy cấp hoại tử có NK

3. VTC HOẠI TỬ NK

• Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn của SA hay CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có KQ chắc chắn NK >> KS
• Nhiễm Gram (+) : vancomycin 3 tuần
• Nhiễm Gram () : carbapenem, fluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol
• Xử trí: phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da nhờ SA, CT

4. VTC TỤ DỊCH Ổ BỤNG

2-3 tuần đầu

• Các biện pháp: dẫn lưu qua da, dẫn lưu nội soi, dẫn lưu sớm
• Cả dẫn lưu dịch cổ trướng tự do sau VTC
• Td: ↓ áp lực ổ bụng, hạn chế tình trạng sốc, ↓ đau có hiệu quả

5. THEO N.NHÂN

• Do sỏi, giun ống mật chủ: ERCP, mở cơ Oddi lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại
• Nghi giun chui ống mật chủ: tẩy giung bằng albedazol
• RL mỡ máu: thay đổi chế độ ăn, luyeenjt ập, dùng các thuốc ↓ mỡ máu, lọc máu nếu tình trạng mỡ máu nặng