- Định nghĩa
- Viêm gan mạn tính: là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có hay không kèm theo xơ hóa diễn ra trong time 6 tháng
- Viêm gan virus B mạn tính là bệnh gan do virus viêm gan B, gây ra do tổn thương viêm và hoại tử tế bào gan và có hoặc không có kèm theo xơ hóa, diễn ra trong time trên 6 tháng.
- Đặc điểm mô bệnh học: tổn thương viêm, hoại tử tế bào gan và xơ hóa
- Mức độ tổn thương mô bệnh học được đánh giá dựa vào các thang điểm Metavir và Knodell
- Giải phẫu bệnh
- Đại thể
- Gan to hay teo nhỏ hơn bt
- Màu sắc gan loang lổ
- Mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, có n` sẹo lõm, có fibrin trên bề mặt đôi khi xh các nodule trên bề mặt
- Vi thể
- Xâm nhập viêm chủ yếu là tế bào đơn nhân: lympho, plasmocyt. Tập trung ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa.+/- gặp tổn thương dạng nang lympho
- Tế bào gan thoái hóa và hoại tử
- Hoại tử khoảng cửa và quanh khoảng cửa. Hoại tử tiểu thùy và TM trung tâm tiểu thùy; có n` kiểu: mối gặm, cầu nối, hoại tử khối
- Xơ hóa: bắt đầu ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa, nặng hơn vào trung tâm tiểu thùy
- Thang điểm Metavir
- A: mức độ viêm & hoại tử
- A0: k viêm
- A1: viêm nhẹ
- A2: viêm vừa
- A3: viêm nặng
- F mức độ xơ hóa
- F0: k xơ
- F1: xơ nhẹ
- F2: xơ vừa
- F3: xơ nặng
- F4: xơ rất nặng
- A: mức độ viêm & hoại tử
- Bảng điểm Knodell: 0- 22
- Hoại tử quanh khoảng cửa ( hoại tử mối gặm và cầu nối: 0-10)
- Hoại tử tiểu thùy ( hoại tử khối) : 0-4
- Thâm nhập viêm: 0-4
- Xơ hóa: 0-4
- Tổng điểm 22: điểm viêm 18, điểm xơ 4
|
Điểm viêm 18 |
|
|
Viêm tối thiểu: 1-3 |
Viêm nhẹ : 4-8 |
|
Viêm trung bình: 9 -12 |
Viêm nặng: 13 -18 |
|
Điểm xơ :4 |
Chia 4 mức độ: F0-F4 |
- CĐ
- CĐXĐ
- i. LS
- Không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn,đầy tức bụng, đau nhẹ vùng hạ sườn phải, đau mỏi cơ
- Thực thể: vàng da (nhẹ, kín đáo, tự hết dù không đtr và thỉnh thoảng tái xh; vàng da đậm là tiên lượng nặng),sao mạch, gan to, lòng bàn tay son.
- Trong trường hợp tối cấp: hội chứng não gan, có RL ý thức, hôn mê, các biểu hiện suy gan nặng: phù, cổ trướng, gan lách to, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết dưới da.
- Sốt: nhẹ, ít để ý, hay bị sốt kéo dài >> càng chán ăn
- Gầy sút: có khi đến > 10% trọng lượng cơ thể
- Ngoài gan:
- đau xg khớp ( đau +/- đối xứng, +/- gặp cả khớp nhỏ và lớn, tái phát ít khi để lại di chứng)
- thay đổi da và niêm mạc: da sạm, khô, ban đỏ, giãn mạch, trứng cá, mề đay, vảy nến
- bệnh lý tuyến giáp, cường giáp
- viêm cầu thận, hội chứng thận hư >>> phải đánh giá chức năng thận trong quá trình đtr
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm nút quanh ĐM
- THA, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim..
- ii. CLS
- Các dấu ấn virus (Markers)
|
Các dấu ấn |
KQ |
Ý nghĩa |
|
HbsAg (định lượng) |
+ |
Kháng nguyên bề mặt, phản ánh có nhiễm HBV |
|
Anti-HBs |
+ |
Kháng thể của kháng nguyên bề mặt, xh ở GĐ lui bệnh, khỏi bệnh |
|
Anti-HBc
Anti- HBcIgG và anti- HBs Anti- HbcIgG và HBsAg |
+
+ + |
Kháng thể của kháng n.nhân của HBV, anti-HBc IgM xh trong đợt cấp anti-HBc IgG xh trong tổn thương gan mạn tính, xơ gan hoặc trong GĐ khỏi bệnh Tiền sử có nhiễm HBV đã khỏi Nhiễm HBV mạn tính |
|
HbeAg |
+ |
Phản ánh tình trạng virus đang nhân lên |
|
Anti- Hbe |
+ |
Có kháng thể kháng HBeAg |
|
HBV DNA |
+ |
Định lượng được khi virus nhân lên |
- XN sinh hóa, huyết học: AST, ALT, bilirubin, creatinin, albumin máu, công thức máu, đông máu cơ bản, đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan (GOT, GPT, GGT, LDH ↑) và tình trạng suy tế bào gan (protein, albumin, prothrombin)
- Hội chứng viêm: máu lắng ↑, gamma globulin ↑
- Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu >>> tổn thương cầu thận
- SA gan: phát hiện k.thước, tính chất của gan, tình trạng xơ gan...
- Sinh thiết gan: Tiêu chuẩn vàng: trong trường hợp không sinh thiết thì Fibroscan hoặc Fibrotest cũng có giá trị trong đánh giá mức độ tổn thương và cũng trả lời được thang điểm Metavir: mức độ viêm A, mức độ hoại tử F và mức độ xơ hóa
- Phân biệt
- Viêm gan virus B cấp: anti – HBc IgM (+) và anti- Hbc IgG (-)
- Viêm gan do rượu: tiền sử nghiện rượu, GGT ↑, Marker viêm gan (-)
- Viêm gan virus C: anti- HCV (+), HCV RNA (+)
- Viêm gan do thuốc: có tiền sử dùng thuốc, HbsAg (-)
- Viêm gan tự miễn: HBV- DNA (-) , kháng thể kháng nhân (ANA), AMA2 (+)
- Viêm gan do CMV
- Tắc mật: GGT và alkaline phosphatase ↑ cao, SA, CT
- CĐ đồng nhiễm các virus khác thông qua xét nghiệm
- Đtr
- Đtr chung
- Chế độ ăn và nghỉ ngơi
- Ăn thức ăn mềm, n` calor, hoa quả tươi, đường đơn
- Không mỡ
- Không rượu, không thuốc lá
- Hạn chế các thuốc có hại với gan
- Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan
- Vitamin và các aa cần thiết
- Mục đích đtr thuốc
- Ngăn chặn tiến triển đến xơ gan và ung thư gan
- Ức chế virus nhân lên
- ↓ nồng độ virus đến âm tính
- Chuyển đảo tHth : HbeAg và chuyển đảo HbsAg
- Mô học cải thiện: viêm ↓ 2 điểm, k có xơ hóa nặng thêm so với trc đtr
- Sinh hóa: ALT bt
- Tiêu chuẩn chỉ định đtr
|
Viêm gan virus B mạn tính HbeAg (+) |
Viêm gan virus B mạn tính HbeAg (-) |
|
|
- Đáp ứng sinh hóa: ALT về bt
- Đáp ứng VR: HBV-DNA k phát hiện đc bằng PCR, hoặc HbeAg (+) thành (-)
- Không đáp ứng tiên phát: (k áp dụng cho trường hợp đtr interferon): sau 6 tháng đtr, nồng độ HBV-DNA ↓ ít hơn 2 log copies/ml
- Tái phát: sau kết thúc đtr trên 4 tuần nồng độ HBV – DNA ↑ > 1 log copies/ml
- Đáp ứng mô học: điểm viêm ↓ 2, k có xơ hóa nặng thêm so với trc đtr
- Đáp ứng hoàn toàn: cả về sinh hóa, VR, mất HbsAg
Bài cô Vân: AASLD 2010 Guidelines
|
HbeAg (+) |
HbeAg (-) |
||||
|
ALT < 1x ULN |
ALT 1-2x ULN |
ALT > 2xULN |
ALT < 1x ULN |
ALT 1-2x ULN |
ALT >2x ULN |
|
Không đtr |
HBV DNA >20000 IU/mL nếu dai dẳng hay > 40 tuổi, đtr nếu cần |
HBV DNA > 20000 IU/mL |
HBV DNA < 2000 IU/mL |
HBV DNA 2000-20000 IU/mL |
HBV DNA > 20000 IU/mL |
|
Không đtr |
Đtr nếu cần |
Đtr |
Không đtr |
Đtr nếu cần |
Đtr |
- Khi nào bắt đầu đtr
- Đtr có thẻ trì hoãn
- BN trẻ ở GĐ dung nạp MD
- BN mà được XĐ ở GĐ người mang virus không hđ
- BN đtr cân nhắc tới
- BN > 40 tuổi, còn ở GĐ dung nạp MD
- BN có nồng độ HBV – DNA và ALT dao động thất thường
- Có tiền sử gia đình nặng nền như ung thư gan
- BN có chỉ định đtr ngay
- Suy gan cấp
- Tổn thương viêm gan mạn GĐ hđ
- Xơ gan mất bù HBV-DNA phát hiện được
- Xơ gan bằng chứng trên xét nghiệm và mô bệnh học viêm xơ có HBV DNA > 104 copies
- Các thuốc đtr virus : gồm 2 nhóm chính
- i. Nhóm điều hòa miễn dịch: td ức chế sự tổng hợp protein của virus
- Interferons (IFN): các thuốc IFN-α, PegIFN -α, PegIFN –α2a, PegIFN –α2b
- IFN-
: ng lớn, tiêm dưới da 5 MU (triệu đv)/ ngày, hoặc 10 MU/ngày/3 lần/ tuần; trẻ nhỏ 6 MU/m2/ tuần 3 lần/ tối đa 10 MU, time đtr nhóm HbeAg (+) 16-24 tuần - PegIFN -
: 180 mcg tiêm dưới da 1 lần/ tuần, time đtr 48 tuần - Các yt dự báo đáp ứng thuốc IFN tốt: HBeAg (+), nồng độ men gan cao, HBV- DNA thấp, kiểu gen A,B đáp ứng tốt hơn C, D
- IFN-
|
Chống chỉ định tuyệt đối |
Chống chỉ định tương đối |
|
Xơ gan mất bù Có thai Bệnh lý mạch vành nặng Động kinh, tâm thần nặng Bệnh lý tuyến giáp chưa đtr |
Thiếu máu: HGB <12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam BC < 1500/ mm3; TC < 100000/mm3 Đái tháo đường Bệnh tự miễn Suy thận |
|
ADR |
Xử trí |
|
HC giả cúm: sốt, đau đầu, đau mỏi cơ, xh sau tiêm 6-8h Trầm cảm nếu dùng lâu ↓ tiểu cầu, bạch cầu Khác: thay đổi hành vi, nôn, ỉa chảy, suy giáp |
Thường tự khỏi, nếu nặng +/- cho NSAIDs liều thấp, acetaminophen ↓ thuốc trầm cảm với thể nhẹ -vừa -↓ liều thuốc nếu tiểu cầu < 25000/mm3; BC < 500/mm3 Xem xét ngừng thuốc nếu biểu hiện trầm trọng |
- Thymosin –
, Interleukin -2, Interleukin-12
- ii. Nhóm đồng đẳng nucleoside/ nucleotide
|
|
Lamivudin |
Adefovir dipivoxi |
Entecavir |
Telbivudin |
Tenofovir |
Emtricitabin |
|
Chế phẩm |
Zeffix, Epivir-HBV, 3TC |
Hepsera |
Baraclude |
Tyzeka |
Vireal |
|
|
Chỉ định |
VGB mạn tiến triển nhóm HbeAg + và -, xơ gan còn bù, mất bù do HBV, trẻ em, BN k đáp ứng vs IFN |
VGB mạn, xơ gan còn bù. Mất bù, BN k đáp ứng với IFN, kháng thuốc Lamivudin |
VGB mạn, xơ gan còn bù và mất bù, kháng thuốc lamivudin, adefovir |
VGB mạn tính |
VGB mạn, xơ gan còn bù và mất bù, BN kháng lamivudin và adefovir |
|
|
Liều dùng |
100 mg/ngày, trẻ em 3 mg/kg/ngày |
10 mg/ngày Không dùng trẻ em |
0,5mg/ngày, BN kháng thuốc lamivudin ↑ liều 1mg/ngày |
600 mg/ngày |
300 mg/ngày |
|
|
Ưu điểm |
Kn hấp thu tốt, ít bc, giá rẻ - Dùng được cho PN có thai |
Tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn lamividin nhưng cũng khoảng 35% sau 1 năm |
ức chế virus mạnh và tỷ lệ kháng thuốc rất thấp |
|
Dùng được cho phụ nữ có thai |
|
|
Nhược điểm |
Đột biến kháng thuốc cao, sau 1 năm kháng đến 80% |
|
|
Tỷ lệ kháng thuốc cao |
|
|
|
Time dùng thuốc |
|
Nên lâu dài với nhóm HbeAg (-) và xơ gan, với nhóm (+) dừng thuốc 6 tháng sau khi có chuyển đảo Hth HbeAg và HBV – DNA dưới ngưỡng phát hiện |
|
|
|
|
|
ADR |
|
Ít, độc thận |
|
|
Suy thận, HC Fanconi |
|
- Lamivudin nay ít dùng do tỷ lệ kháng thuốc cao, chủ yếu là Tenofovir và ankafovir
- Lamivudin chủ yếu được chỉ định đtr ngắn ngày (< 6 tháng) cho các trường hợp:
- Có thai: dùng trc khi sinh, để tránh bùng phát đợt viêm gan cấp
- Các bệnh khác cần dùng corticid và các thuốc ức chế miễn dịch, cần dùng thuốc để tránh gây bùng phát đợt VG virus cấp
- iii. Phác đồ
- Time đtr VGB mạn ít nhất là 2 năm trong đó năm đầu các thuốc cho thấy hiệu quả td như nhau, bắt đầu từ năm đầu trở đi mới xh kháng thuốc
- Dừng thuốc đtr khi hết hoàn toàn HbsAg trong máu
- Đơn trị liệu: cân nhắc hiệu quả, an toàn, risk kháng thuốc, giá thuốc
- Phối hợp: IFN –
hoặc PegIFN- 
với Lamivudin và Adefovir hoặc Telbivudin
SO SÁNH
|
Đtr |
Interferon |
Nucleosid |
|
Đường dùng |
Tiêm |
Uống |
|
Time đtr |
12 tháng |
Lâu dài hàng năm, suốt đời |
|
Mất HbsAg |
1-3 % sau 1 năm |
Hiếm |
|
Kháng thuốc |
Không |
0-25% sau 1 năm LAM > Ldt> ADV > TDF > ETV |
|
Hoạt tính kháng vius |
Vừa phải, có thêm td điều hòa miễn dịch |
Tốt hơn ETV > Ldt> TDF > LAM > ADV |
|
ADR |
Thường gặp |
Hiếm, ADV độc với thận sau 5 năm với tỉ lệ 3% |
|
Giá |
Cao |
Khó XĐ |
ĐTR BẮT ĐẦU NÊN LÀ GÌ?
- Cần thảo luận với BN
- Peg interferon không dùng cho BN xơ gan
- Xơ gan chỉ định dùng nucleosid
- Nucleosid: entercavir, tenofovir, adefovir được ưa dùng hơn
TIME ĐTR
- Đối với peg interferon trong time đtr 12 tháng
- Nhóm nucleosid không rõ time đtr
- HbeAg (+) chuyển đảo Hth Hbe
- HbeAg (-) cần chuyển đảo Hth HbsAg, hoặc đtr suốt đời
- Xơ gan còn bù: hoặc suốt đời hoặc đtr chuyển đảo HbsAg (-) chuyển đảo Hth HbeAg (-), HBV DNA (-) chỉ định ghép gan
- Xơ gan mất bù: đtr suốt đời
- iv. Đtr kháng thuốc
|
Kháng thuốc |
Xử trí |
|
Kháng lamivudin |
Thêm adefovir hoặc tenofovir hoặc dừng lamivudin chuyển Truvada (kết hợp emtricitabin 200 mg và tenofovir 300 mg) |
|
Kháng adefovir |
Thêm Lamivudin hoặc ngừng adefovir, chuyển Truvada Chuyển sang hoặc thêm entecavir |
|
Kháng entecavir |
Chuyển sang tenofovir hoặc Truvada |
|
Kháng Telbivudin |
Thêm adefovir hoặc tenofovir hoặc ngừng telbivudin chuyển Truvada |
- v. Đồng nhiễm HBV với các virus khác
- HBV & HCV: IFN-α or pegIFN phối hợp ribavirin
- HBV & HDV: IFN-α liều cao 9MU/lần/3 lần 1w or pegIFN-α đtr 1y
- HBV & HIV: phối hợp tenofovir và lamivudine or tenofovir kết hợp emtricitabin (Truvada)
- Đtr chung
- Nghỉ ngơi, hạn chế hđ thể lực
- Lactulose (Duphalac)
- Thuốc hỗ trợ tế bào gan
- Chế độ ăn kiêng rượu bia, ăn n` rau và hoa quả, ăn n` chất đạm từ thực vật, tránh thuốc có sắt
- TD đtr
- BN nên được định lượng lại nồng độ virus và men gan sau 3 tháng để đánh giá đáp ứng thuốc, SA 6 tháng/lần
- Phòng bệnh
- Tiêm phòng virus viêm gan B
- Bà mẹ có HbsAg (+) cần tiêm cho con globulin miễn dịch phòng viêm gan B (HBIG) và vaccin phòng HBV
- Ý thức tránh lây nhiễm cho người khác
