SUY THẬN CẤP

1. Định nghĩa & thuật ngữ

• Suy thận cấp: tình trạng ↓ chức năng thận đột ngột và kéo dài vài giờ hoặc vài ngày -> ↓ GFR, ứ đọng sp chuyển hóa nito (điện giải, kiềm toan)
• RL phụ thuộc: mức độ, time suy thận -> biểu hiện: toan chuyển hóa, ↑ K, thừa dịch trong cơ thể, RL đông máu, tổn thương phổi & não, ah huyết đông.
• CĐ STC khi
  • ↑ Cre Hth > 42.5 umol/L trong 24h – 48h so với Cre nền nếu Cre nền < 221umol/L
  • ↑ Cre > 20% trong 24 – 48h so với Cre nền nếu Cre nền > 221 umol/L
  • LS: ↑ Cre > 45 umol/L trong 24h
• CĐ tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ RIFLE

2. Cơ chế bệnh sinh (đọc cho biết)

• Khuếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi qua ống thận do màng TB ống tổn thương
• Tắc ống thận: do xác TB, sắc tố, sp Pro
• ↓ dòng máu hiệu dụng ở vỏ thận -> ↓ GFR cấp tính
• Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận

3. LS

• Khởi phát: thường là thiểu niệu (< 400 ml/24h), 1 số case vẫn tiểu > 1L/24h (thể còn bảo tồn nước tiểu)
• Suy thận do n.nhân trc thận
  • Tr.ch mất nước
    • Mạch nhah, tụt HA, hạ  HA tư thế
    • Da niêm mạc khô; ↓ độ chun giãn da, TM cổ xẹp
    • Tiểu ↓ dần
• STC do tại thận
  • Ytnc: sốc kéo dài, dùng thuốc độc thận, thuốc cản quang, tiêu cơ vân, tan máu
  • Tr.ch
    • Nước tiểu đỏ hoặc thẫm: đái máu trong viêm cầu thận
    • Đau thắt lưng: do sỏi thận, niệu quản
    • Thiểu niệu, phù, THA
    • Sốt, đau cơ và ngứa, nổi ban sau dùng thuốc
• STC thể hoại tử ống thận
  • Thuộc nhóm tại thận nhưng đc tách ra
• STC do n.nhân sau thận
  • N.nhân tắc nghẽn
    • Cơn đau quặn thận hoặc đau hố lưng hoặc điểm niệu quản
    • Thận to ứ nước ứ mủ
    • Tr.ch của bàng quang: đau tức BQ, đái buốt đái rắt
    • Thiểu niệu hoặc vô niệu
    • Thăm trực tràng thấy TLT to
  • Chức năng thận hồi phục nhanh sau khi giải quyết n.nhân tắc nghẽn

4. CLS

• All STC đều thấy ↑ Ure, Cre dần hằng ngày, +/- ↑ rất nhanh trong vài giờ
• K ↑ dần nếu STC k đc giải quyết
• Thiếu máu: khi mất máu nặng hoặc tan máu trong lòng mạch ồ ạt
• ↓ hoặc ↑ Ca, ↑ P, toan chuyển hóa (↓ BE), ↑ khoảng trống anion

1. Nước tiểu

• K đặc hiệu, +/- gợi ý n.nhân
  • HC, BC: STC do trc thận (tắc ĐM thận, viêm mạch trc thận, HC tan máu có ↑ Ure máu, HC huyết khối vi mạch có phát ban); hoặc sau thận (sỏi)
  • Tinh thể: ↑ urat cấp tính, ngộ độc Acyclovire, Sulfonamid, thuốc cản quang đg TM
  • Trụ hạt: hoại tử ống thận cấp
  • Pro niệu: bly cầu thận
  • Trụ bạch cầu: NK nhu mô thận
  • BC ưa acid: viêm tổ chức kẽ thận dị ứng do KS, do NSAIDs, bly nghẽn mạch do xơ vữa, 1 vài hình thái viêm cầu thận cấp
  • Hb, Myoglobin niệu: tan máu hoặc tiêu cơ vân

2. Máu

• ↑ nhanh K, P, uric, CK, Cre máu ↑ n` hơn Ure máu: gợi ý tiêu cơ vân
• Thiếu máu nặng khi k xuất huyết: gợi ý tan máu, đa u tủy xg, bệnh vi mạch do huyết khối
• ↑ EOSO: viêm thận kẽ do dị ứng, viêm nút ĐM

3. CĐHA
4. Sinh thiết thận

• CĐ trong 1 số case STC do bệnh cầu thận, nghi ngờ bệnh hệ thống gây tổn thg thận thứ phát nhằm
  • Đánh giá mức độ tổn thương cầu thận
  • Tổn thương ống thận kẽ & phân loại tổn thương cầu thận

5. Tiến triển: 4 gđ

• Khởi phát
  • Trong 24h, là gđ tấn công của tác nhân
  • Tùy n.nhân, ngộ độc thg có ↓ nc tiểu.
• Đái ít – vô niẹu
  • Từ từ (đái ít rồi vô niệu), cũng +/- đột ngột trong ngộ độc hoặc n.nhân cơ giới.
  • +/- kéo dài 1 – 6w; trung bình 7 – 14d BN sẽ đái trở lại
  • Phù
  • Ure, Cre ↑ nhanh, RL nc điện giải, ↑ K
  • Toan chuyển hóa
  • Uric máu ↑
  • HC ure máu cao
• Đái trở lại
  • Sau 5 – 7d
  • Có lại nc tiểu, bđ 200 – 300 ml/24h
  • Vẫn có các risk cao: ↑ Ure, Cre; đái n`, mất nc, mất điện giải (K, Na máu hạ)
• Hồi phục
  • Trung bình khoảng 4w
  • RL sinh hóa dần về bt
  • Kn cô đặc nc tiểu của ống thận có khi hàng năm mới khôi phục ht
  • MLCT khoảng 2m về bt

6. CĐ

1. CĐXĐ

• N.nhân cấp tính: mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, ỉa chảy mất nước, viêm cầu thận cấp
• Thiểu niệu, vô niệu
• Ure, Cre ↑ nhanh trong vài giờ, vài ngày
• K ↑
• RL kiềm toan đi kèm, thg là toan chuyển hóa

2. CĐPB

• ↑ Ure
  • Quá n` Pro vào cơ thể: ăn uống, truyền aa
  • Xuất huyết tiêu hóa
  • ↑ giáng hóa
  • Dùng corticoid, tetracyclin
• ↑ Cre
  • ↑ giải phóng từ cơ
  • ↓ bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin, trimethoprim.
• STC và đợt cấp suy thận mạn
  • +/- CĐ nhầm cho BN STM ở mức độ nhẹ hoặc trung bình lựa chọn pp thay thế thận suy mà thực tế +/- chỉ cần đtr bảo tồn
  • STM
    • Tsu bệnh thận
    • Cre và Ure ↑ từ trc
    • Thiếu máu tương ứng suy thận
    • THA, suy tim: thg nặng hơn
    • SA thấy 2 thận teo nhỏ, nhu mô ↑ cản âm (xơ)
  • Đợt cấp STM
    • Có n.nhân làm nặng thêm mức độ suy thận: dùng thuốc độc cho thận, thuốc nam, mất nước do nôn, ỉa chảy, Ntr toàn thân, Ntr tại thận, tắc nghẽn sau thận đột ngột.
    • Suy thận nặng nhưng thiếu máu k nặng
    • SA: ST nặng nhưng thận k teo và cản âm n`
    • GFR k về bt dù loại trừ n.nhân
• ST thực thể & chức năng

FE_Na = (U_Na x P_Cr) / (P_Na x U _Cr) x 100

(U_Cre: Cre niệu; P_Cre: Cre Hth…)

3. CĐ n.nhân

• STC trc thận (55 – 60% STC)
  • Sốc ↓ thể tích: mất nước, mất máu
  • Sốc tim
  • Sốc NK
  • Sốc phản vệ
  • N.nhân ↓ tuần hoàn khác: HCTH, xơ gan, thiểu dưỡng…
• STC tại thận (35 – 40%)
  • Bệnh lý cầu thận cấp: 3 – 12% STC
    • Bệnh cầu thận nguyên phát: STC là bc của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu
    • Bệnh cầu thận thứ phát
      • Viêm cầu thận lupus
      • HC Goodpasture
      • Scholein Henoch
  • Bệnh ống kẽ thận cấp tính – hoại tử ống thận cấp
    • Nhiễm độc: tetrachlorua carbon, glycol, mật cá trắm, thảo dược k rõ nguồn gốc
    • KS: Amynosid, cepha, cyclosporin A…
    • Thuốc khác: NSAIDs, lithium, thiazid, thuốc chống ung thư, cản quang có iod
    • Tan máu cấp tính
    • Tiêu cơ vân cấp tính
    • Sốc: ban đầu là STC chức năng, sau đó +/- hoại tử ống thận cấp
  • Bly mạch máu tổn thương thận
    • Cryoglobulin huyết
    • Viêm nút quanh ĐM
    • Viêm mạch dị ứng
    • Bệnh u hạt Wegener
    • Bệnh Takayasu
    • Chấn thương thận
    • Tắc mạch thận…
• STC sau thận (< 5%)
  • Sỏi bể thận, niệu quản
  • U chèn ép
  • Viêm xơ, chít hẹp: lao thận, giang mai
  • Xơ hóa sau phúc mạc

4. CĐ bc

• Tim mạch: phù phổi cấp, suy tim, phù não, ↑ K gây RL nhịp trong gđ thiểu/vô niệu
• TK: HC ↑ Ure máu -> co giật, hôn mê, RL TK cơ
• Tiêu hóa: viêm loét dạ dày ruột, tiêm tụy cấp; xuất huyết tiêu hóa
• RLCH: mất nước & RL điện giải; ↓ CH Insulin, ↑ hormon cận giáp & ↓ T3 – T4; SDD
• Ntrung: bội nhiễm phổi, đg tiết niệu, NKH

7. Đtr

1. Nguyên tắc

• Loại bỏ ngay n.nhân
• Hồi phục slg nc tiểu
• Đtr bảo tồn: cân bằng nguồn nc, điện giải, nguồn nito (protid, aa) vào – ra, dinh dưỡng hợp lý
• Đtr phù hợp từng gđ, chọn đúng thời điểm và pp thay thế thận suy.

2. Cụ thể

1. STC trc thận

• Mục tiêu
  • Nâng áp lực tưới máu thận, tránh làm ↓ GFR
  • Chú ý ytnc gây suy thận
  • Đtr n.nhân
• Bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm càng tốt: duy trì CVP 8 – 10cm
• Yt khác: nc tiểu có lại và bđ ↑ dần trong 6h đầu. Nếu STC > 36h BN vẫn k có nc tiểu sẽ dẫn đến hoại tử vỏ thận và ống thận cấp
• Đtr n.nhân ST trc thận

2. STC sau thận

• Loại bỏ tắc nghẽn
• +/- phải đặt dẫn lưu bể thận/BQ

3. STC tại thận (thực tổn)

• Nguyên tắc
  • Đtr n.nhân phối hợp đtr tr.ch, hỗ trợ
  • Lựa chọn pp điểu trị thay thế thận
• Gđ hình thành tổn thương (tấn công của tác nhân)
  • Giải quyết n.nhân
  • Bù đủ dịch, thuốc vận mạch nếu có chỉ định.
  • Bài niệu cưỡng bức, tiểu càng n` càng tốt. Với bỏng có tiêu cơ vân cần duy trì nước tiểu > 200 ml/h
    • Furosemid: liều 500 – 1000 mg k đáp ứng phải xét chỉ định lọc máu. K dùng khi STC đang có ↓ HA, ↓ tưới máu thận, ↓ thể tích tuần hoàn.
    • Manitol
  • 1 số thuốc giãn mạch thận: cân nhắc tùy BN: peptid lợi niệu, Dopamin, Vasopressin
• Gđ tổn thương thực thể (đái ít vô niệu)
  • Phát hiện và đtr sớm bc
  • Kiểm soát cân bằng nước điện giải & kiềm toan
  • Dịch truyền: loại cao phân tử
  • Lợi tiểu
  • Đtr toan chuyển hóa: pH < 7.2 cần truyền NaHCO3, < 7.1 cần lọc máu
  • Đtr THA: chẹn Ca
  • Có ↑ K cần
    • Hạn chế đưa K vào: rau quả, thuốc, dịch truyền
    • Loại bỏ các ổ hoại tử, chống NK
    • Calci dùng ngay khi có biểu hiện RL tim mạch nặng (mạch chậm, QRS giãn rộng…)
  • CĐ lọc máu sớm trong STC khi có ≥ 1 dấu hiệu sau
    • Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp
    • ↑ K, biến đổi điện tim
    • Toan chuyển hóa, pH < 7.2
    • ↓ Na < 120 mmol/L
    • Viêm màng ngoài tim
    • Biểu hiện TK: lú lẫn, co giật, hôn mê
    • Xuất huyết trầm trọng do Ure máu cao
    • HC Ure máu cao có tr.ch LS
    • Thiểu niệu k đáp ứng lợi tiểu
• Gđ đái trở lại
  • Đái n` nhưng chức năng thận chưa hồi phục, Ure và Cre vẫn còn ↑
  • Đái n` gây mất nc và điện giải -> truyền dịch hoặc uống
  • Hạn chế Protid trong thức ăn, chỉ ↑ Pro khi Ure < 10 mmol/L
  • TD sát điện giải (Na, K)
• Gđ hồi phục
  • ↑ Protid, đàm bảo đủ Calo và vit
  • Chống loét, chống bội nhiễm
  • TD định kì đến khi chức năng thận hồi phục ht
  • Tiếp tục đtr n.nhân: tắc nghẽn, bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh hệ thống…

3. PP đtr thay thế thận trong STC

• Lọc máu liên tục
  • Loại bỏ dịch và chất độc hòa tan
  • Nhất là BN STC do ngộ độc và có huyết động k ổn định, dị hóa n`
• Lọc máu ngắt quãng hàng ngày
  • BN dị hóa n`, huyết động ổn
• Lọc máu ngắt quãng thường quy
  • BN k RL huyết động
  • Giúp cbi cho phẫu thuật giải quyết n.nhân STC sau thận
• Lọc màng bụng cấp
  • STC do ngộ độc, huyết động k ổn định, suy tim nặng
• Siêu lọc chậm
  • BN thừa dịch là chủ yếu mà k RL chuyển hóa n`
• Lọc huyết tương
  • BN Ntr, nhiễm độc, tự miễn

4. Dinh dưỡng BN STC

• Ưu tiên đg miệng
• Năng lượng: cơ bản 30 – 35 kcal/kg/d; NK, suy đa tạng, tổng năng lượng ↑ tới 130%
• Bổ sung vit, folic, Ca, Mg
• Tỷ lệ Carbohydrat trong khẩu phần chiếm 50 – 80%
• Cung cấp lipid, AB thiếu yếu như omega-3
• Hạn chế muối: 2 – 4g Na/d
• Lọc máu thì k cần hạn chế dinh dưỡng

LƯU Ý: Một chỉ số giá trị được dùng là BUN/Cre (Ure/Cre)

-  Bt BUN/Cre = 10/1

- Suy thận trc thận

+  ↓ lưu lượng máu tới thận >> thận ↓ lọc >>> ↓ bài xuất ure và creatinin, cả hai đều ↑ cao trong máu. Tuy nhiên ure ↑ cao hơn n` do ure được ↑ tái hấp thu ở ống lượn gần vì lý do thận ↓ lọc, dịch lọc cầu thận di chuyển chậm trong ống thận làm ống lượn gần có n` time hơn để tái hấp thu ure, làm ure trong máu ↑ cao

LS HỎI:  nếu ure ↑ cao, creatinin chỉ ↑ không đáng kể thì gặp trong gì?

TRẢ LỜI: trong suy thận cấp trc thận.

Tỷ số BUN/Cre > 15

VD: BN bị shock ↓ thể tích máu vào viện với tình trạng thiểu niệu BUN= 80 mg/dl, Creatinin = 2 mg/dl tiên lượng?

+ BUN/ Cre = 40 như vậy là chưa có tổn thương thực thể tại thận, BN chỉ cần bù dịch

+ Tiên lượng xấu khi BUN/Cre ↓ thấp < 15 , do ↓ lọc quá lâu, thiếu oxy nên hoại tử ống thận cấp

-  Suy thận sau thận : tình trạng chính là tắc nghẽn : sỏi niệu quản, khối u khung chậu chèn ép vào niệu quản, bệnh lý bàng quang, TLT, chủ yếu ↑ Creatinin, tỷ lệ BUN/ Cre thấp