RỐI LOẠN NHỊP TIM 

1. Đại cương

• Cơ chế loạn nhịp
  • RL dẫn truyền TK tự động cục bộ tại 1 cấu trúc tim à đảo lộn thời kì trơ à nhịp nhanh qua vòng vào lại hay gây tắc nghẽn dẫn truyền
  • RL hình thành xung động: ↑, ↓ tính tự động sẵn có hệ TK tự động à nhịp nhanh, chậm or htg nảy cò của ổ ngoại vị à ngoại tâm thu
• Các loại thuốc chống loạn nhịp theo Vaughan – William 1972

1. • AP (Action potential): điện thế hđ
   • ERP (Effective Refractory Period): thời kì trơ hiệu quá
1. RL nhịp trên thất

1. Figure 1Nhịp nhanh xoang

   Nhịp nhanh xoang

• Đ/n: Khi tim đều & >100 ck/p kể cả lúc ngủ, nghỉ ngơi
• LS:
  • Hồi hộp, trống ngực, đau vùng tim, khó ngủ, cáu gắt
  • Nghe: tim đều, 100 – 140 ck/p

• ECG
  • P (+) ở D1, đứng trc QRS, tần số 100 – 140 ck/p
  • Sóng P, PQ < QRS & sóng T bt
• N.nhân
  • Xúc động, lao động nặng
  • Cường giáp,  suy tim, thiếu máu…
• Đtr
  • Chủ yếu là loại bỏ n.nhân
  • Thuốc an thần: Tranxen 5 – 10 mg/d
  • ức chế β GC: propanolol 40 mg. liều 1-2v/d
  • chẹn kenh “f”: Procaralan, viên 5 or 7.5 mg, uống 1-2v/d

2. Nhịp chậm xoang

• Cơ chế: do ức chế nút SA
• LS
  • Chịu đựng kém, nhanh mệt, xỉu
  • Nghe tim: nhịp đều, <60 ck/p
• ECG
  • P đứng trc QRS, đều, < 60 ck/p
  • Sóng P, PQ, QRS, T bt
• N.nhân
  • Xúc động mạnh, đọt ngột
  • Suy giáp
  • Vàng da tắc mật
  • ↑ áp lực nội sọ
  • Nhiễm độc Digoxin, Quinidin
• Đtr
  • Hủy phế vị
    • Atropin ¼ mg, liều 2-4 ống tiêm dưới da or 2 ống tiêm TM n` lần
    • Atropin 0.5 mg, 2-4 v/d
  • Nhóm Xanthin: Theolhylin, Salbutamol, Ephedrin

3. Nhịp chậm khác

• i. Nhịp bộ nối

• Xuất phát từ vùng bộ nối, 40 – 60 ck/p, đều

• LS

• •  Mệt, xỉu
  • Nghe tim: đều, <60 ck/p
• ECG
  • Do xung động từ dưới lên à vector khử cực phát ra từ dưới lên trên, (T) sang (P), ngc với khi SA khử cực
  • QRS bt, đề, 40 – 60 ck/p
  • P âm ở DII, aVF; dương ở aVR
• Đtr: giống chậm xoang

• ii. BAV

• AV Block 3
  • LS
    • Mệt, xỉu
    • cơn ngất – cơn Adams Stocks: Mát ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép
    • Nghe tim: nhip chậm đều 40 – 60 bk/p or thấp hơn; có khi nghe đc tiếng đại bác
  • N.nhân
    • Bẩm sinh (ít gặp)
    • Thoái hóa đường dẫn truyền
    • NMCT or viêm cơ tim
  • Đtr
    • Nằm đầu thấp, thở O2, monitor
    • Xử trí cấp cứu
      • Atropin 0.5 – 1 mg, tiêm TM
      • Ephedrin truyền BTĐ, 2 – 10 ug/p
      • Dopamin truyền BTĐ 2 – 10ug/kg/p
      • Isuprel ống 0.2 mg x5 ống + 250mL  G5%, truyền TM 15 – 30 giọt/p
      • Tạo nhịp tạm thời: giải pháp tối ưu nhất
    • Lâu dài: cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn: cho AV Block gây nhịp chậm có tr.ch: thg là AV block 3, AV block 2 mobitz 2

4. Ngoại tâm thu nhĩ

• Cơ chế
  • nhát bóp từ ổ ngoại vị nằm ở cơ nhĩ, bộ nối đến sớm trc khi xung từ SA đến, sau đó có khoảng nghỉ bù.
  • +/- khởi động or báo trc rung nhĩ
• LS
  • Nếu NTT/N ít à BN bt
  • NNT n`
    • CG hẫng hụt, tim bỏ nhịp: do chính nhát bóp NTT gây ra
    • CG 1 nhát tim đập mạnh: đó là n~ nhát bóp sau NTT (↑ sức bóp cơ tim sau NTT)
    • khó chịu, trống ngực, mất ngủ, nghẹt thở
  • Nghe tim: k đều từng lức trên cơ sở nhịp đều
• ECG
  • Sóng P of NTT: biến dạng ht so với sóng P cơ bản, đến sớm, PQ ngắn
  • QRS, sóng T of NTT ht giống nhịp cơ bản
• N.nhân
  • ở người bt
  • or bly
    • van tim, bệnh cơ tim giãn, phì đại, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, NMCT
    • cường giáp, hạ K máu, nhiễm độc Digitalis

• Đtr
  • NNT nhĩ thương lành, ít nguy hiểm
  • Chỉ đtr khi NTT n`, gây khó chịu = loại bỏ n.n & dùng thuốc
    • An thần: Tranxen 5-10mg/d or Seduxen 5 mg/d
    • ức chế β: Propanolol 40 – 80 mg/d, Sotalol 80 – 160 mg/d
    • quinidin và dẫn xuất
      • Quinidin sulfat: Quinicacdin 200 mg. 2v/d
      • Quinidin bisufat: quinidinl 250 mg, 2v/d
      • Hydroquinidin: Sedacoron 300 mg, 2v/d
    • Dysopyramid: Tythmodan 100 mg, 2 – 3v/d
    • Amiodaron: Cordaron 200 mg, 1-2v/d; tuần uống 5d, nghỉ 2d

5. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại nút SA (Supraventricular tachycardia)

• Cơ chế
  • Htg nảy cò: ổ ngoại vi phát ra với tần số nhanh
  • Vòng vào lại “reentry”:
    • Bt có 2 đg dẫn truyền tồn tại song song tại nút SA để dẫn xuống AV
      • Nhánh α: dẫn truyền chậm, thời kì trơ ngắn
      • Nhánh β: dẫn truyền nhanh, thời kì trơ dài
    • Reentry khi có 1 NTT xh khi nhánh β vẫn trong thời kì trơ & nhánh α đã qua thời kì trơ à xung theo α xuống thân bó His; trong khi đó β cũng vừa kết thúc thời kì trơ à xung đi ngược lên β khử cực ngc lại nhĩ & 1 phần xung động vào α à kthich mới à reentry à reentry tiếp diễn à tim nhanh
• LS
  • Cơn xảy ra đột ngột, dài vài phút – vài ngày (nếu kéo dài vài d +/- gây suy tim: gan to, TM cổ nổi…)
  • Cơn tự khỏi đột ngột
  • Nghe tim: nhịp đều, 160 – 220 ck/p
• ECG
  • QRS rất đều, 160 – 220 ck/p
  • Hình dạng QRS bt, trừ TNKPTT có dẫn truyền lạc hướng thì QRS giãn rộng
  • ST +/- chênh xuống, T(-) do thiếu máu cơ tim tạm thời nếu cơn nhịp nhanh dài vài ngày k được can thiệp

• Đtr
  • Cơn tim nhanh gây RL huyết động: tụt HA, khó thwor, RL tâm thần cấp…
    • Sốc điện cấp cứu với 300J
    • Xem xét dùng Adenosin khi cbi shock điện (ACC/AHA 2010)
    • Sốc điện khi các biện pháp cắt cơn sẵn có khác thất bại dù huyết động ổn
  • Nếu huyết động ổn định, làm lần lượt
    • HD BN tự làm 1 số biện pháp cường phế vị đơn giản
      • Cúi gập người “gò lưng tôm”
      • Nghiệm pháp Valsalva
      • Áp đá lạnh vào mặt
      • Móc họng gây nôn…
    • Biện pháp cường phế vị mạnh hơn
      • Xoa xoang cảnh
      • ấn nhãn cầu
  • Cắt cơn nhịp nhanh
    • Thuốc
      • 1^st line Adenosin 6 – 12mg, tiêm TM nhanh
      • Chẹn kênh Ca: Verapamil: Isotil ống 5mg tiêm TM chậm 2-3p; Diltiazem 0.25 mg/kg, tiêm TM chậm
      • Chẹn β: metoprolol ống 5mg tiêm TM chậm
      • Cordaron 200 mg pha 500 mL G5% truyền TM chậm
      • Digitalis: Digoxin 0.25mg, Cedilanid 0.4 mg tiêm TM 1-3 ống/d, cách 4h/ống
  • Kthich nhĩ vượt tần số
    • Chỉ định: khi dùng thuốc thất bại or cơn tái phát n` lần gây risk quá liều thuốc
    • Đặt tạo nhịp tạm thời nhất or nhĩ qua đường TM
    • Tạo nhịp vượt tần số cơn tim nhanh để tạo ra các thời kì trơ cắt cơn tim nhanh do vào lại
  • Sốc điện cắt cơn 150 – 200w
  • Thăm dò điện sinh lý & đtr cắt đường vòng vào lại bằng sóng có tần số radio (RF)
• Dự phòng
  • Chẹn β: Sotalex 80mg, 2v/d
  • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA:
    • Quinidurul 500 mg/d
    • Sedacoron 600 mg/d
  • Thuốc chống loạn nhịp nhóm 3
    • Cordaron 400mg/d, tuần uống 5d nghỉ 2d

6. Cuồng nhĩ

• Cơ chế
  • Do vòng vào lại ở nhĩ, vòng vào lại lớn
    • Xuất phát từ TMC dưới nằm ở nhĩ (P) chạy vòng qua vách liên nhĩ sang nhĩ (T) rồi quay lại nhĩ (P)
    • 1 phần xuống thất, còn lại tiếp tục vòng vào lại với tấn số cao 250 – 300 ck/p
    • Dẫn truyền xuống thất bị Block lại theo dạng 2:1, 3:1,..  à Nếu cuồng nhĩ dạng 2:1 thì tần số thất khoảng 150 ck/p
• LS
  • Thường k tồn tại lâu vì có xu hướng chuyển về nhịp xoang or sang rung nhĩ
  • Nghe tim
    • +/- đều khi cuồng nhĩ 2:1 or 3:1 đi liên tục
    • +/- loạn nhịp ht khi chuyển đổi 2:1 sang 3:1, 4:1 & ngược lại
• ECG
  • Mất sóng P à thay = sóng F
  • Sóng F nhìn rõ ở DII, DIII, aVF, V1, V2 có đặc điểm đều nhau về biên độ & time
  • Sóng F có 2 phần: phần (-) xuống nhanh, phần (+) lên chậm, tần số 250 – 300 ck/p
  • QRS nói chung bt, đều or k đều
• Đtr
  • Như rung nhĩ

7. Rung nhĩ

• Cơ chế
  • N` vòng vào lại nhỏ, đa dạng tạo ra trong nhĩ
  • Ổ ngoại vị: thường từ các TM phổi
  • Phần lớn xung bị Block lại trc khi xuống thất, 1 số vượt qua được nút AV xuống thất nhưng k đều à ↓ lưu lượng tim & tạo cục máu đông trong buồng tim
• Phân loại
  • Rung nhĩ kịch phát: xh & kết thúc tự phát, cơn dài < 7d (thg 48h), sau đó về xoang, dễ tái phát
  • Rung nhĩ bền bỉ: > 7d nhưng vẫn về đc xoang = thuốc or sốc điện
  • Rung nhĩ mạn tính, >1y mà k về đc xoang = thuốc or sốc điện
• LS:
  • CG tim đập k đều, hồi hộp, trống ngực, đặc biệt RN với đáp ứng thất nhanh
  • Mạch quay k đều
  • Biểu hiện suy tim or tụt HA nếu RN nhanh
  • +/- bc tắc mạch là biểu hiện đầu tiên
  • Nghe tim: loạn nhịp ht
• ECG
  • Mất P à thay = “f”
    • k đều về biên độ & time, 400 – 600 ck/p
    • f nhìn rõ ở DII, DIII, V1, V2
  • QRS thg rất k đều, thay đổi hình dạng (rộng, hẹp, cao, thấp)
• N.nhân
  • 10 – 20 % rung nhĩ vô căn
  • Tại tim: HHL, THA, suy vành, NMCT, u nhầy nhĩ T, bệnh cơ tim
  • Ngoài tim: cường giáp, sau mổ tim
• Hậu quả của RN về mặt huyết động
  • RN thường kèm nhịp thất nhanh à cung lượng tim ↓ đáng kể
  • Bản thân RN đã làm ↓ 20% lượng máu xuống thất
• Đtr
  • Chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang
    • Sốc điện
      • thành công 80%
      • bđ bằng liều 100J à 200 – 300J
      • phải sốc điện đồng bộ
    • Thuốc chống loạn nhịp nhóm 3: Cordaron liều cao 1000 – 2000mg, uống 1 lần cho trường hợp rung nhĩ mới or tiên phát (nên đtr tại trung tâm cấp cứu tim mạch)
  • Chống tái phát, duy trì =:
    • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA
      • Quinidin & dẫn xuất: Quinidin sulfat 400 ug/d
      • Quinidurul 500 mg/d
      • Sedacoron 600 mg/d
    • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC
      • Flecain 100 mg/d
      • Rythmol 600 mg/d
    • Thuốc chống loạn nhịp nhóm 3
      • Cordaron 400 mg/d tuần uống 5d nghỉ 2d
  • ↓ tần số đáp ứng thất: = thuốc làm chậm dẫn truyền qua AV
    • Nhóm Digitalis glycoside
      • Cedilamnid 0.4 mg, 1-2 ống/d cách 6g với BN rung nhĩ nhanh > 120 ck/p
      • Digoxin 0.25 mg, ngày 1v trong rung nhĩ k nhanh
    • Nhóm ức chế β
    • Chẹn kênh Ca: Isoptin
    • Nhóm 3: Cordaron cho RN nhanh có WPW
  • Chống đông
    • Kháng VitK: Sintrom 4mg ngày 1/4v; duy trì INR = 2 - 3
  • Đtr = sóng có tần số radio (RF) or phẫu thuật

2. RL nhịp thất

1. Ngoại tâm thu thất

• Cơ chế
  • ổ ngoại vị nằm ở cơ thất phát ra à thất co trc khi dung từ SA xuống à nhát bóp đến sớm & khoảng nghỉ bù
  • +/- khởi động or báo trc nhịp nhanh thất, rung thất
• LS
  • Khó chịu, trống ngực đập k đều
    • CG hẫng hụt, tim bỏ nhịp: do chính nhát bóp NTT gây ra
    • CG 1 nhát tim đập mạnh: đó là n~ nhát bóp sau NTT (↑ sức bóp cơ tim sau NTT)
  • Nghe tim: tiếng đập sớm trên nền nhịp đều; nếu NTT dày à loạn nhịp ht
• N.nhân
  • ở người bt à NTT cơ năng
  • bly: van tim, cơ tim phì đại, cơ tim giãn, tim thiếu máu cục bộ, NMCT, nhiễm độc Digital, cường giáp, ↑ K…
• ECG
  • K có sóng P trc QRS of NTT thất
  • QRS, sóng T của NTT đến sớm & có nghỉ bù
  • QRS biến đổi ht: giãn rộng > 120ms; sóng R or S có dạng móc
  • T trái chiều với R hay S
  • NTT thất +/- đến sớm (dạng R/T) hay muộn; chùm 2,3,…; nhịp đôi, 3,…; đa ổ, đa dạng, xen kẽ nằm ở thất (P) or (T) or vách liên thất…
• Đtr
  • NTT thất cơ năng
    • k gây khó chịu: k dùng thuốc
    • gây khó chịu: dùng an thần & ức chế β
  • NTT thất thực thể
    • Chống loạn nhịp nhóm IB
      • Lidocain, Xylocain 60mg
        • trong case NTT thành chùm, đa dạng, đa ổ, nhịp đôi, đến sớm có risk gây cơn tim nhanh kịch phát trên thất or rung thất cần xóa ngay
        • Tiêm TM 120 mg/lần, sau đó truyền TM chậm 500 – 600 mg pha trong 500 mL G5% or tiêm bắp 180 mg/lần, cách 4h
      • Mexitil, Mexiletin 200mg, 2 – 4v/d, duy trì chống NTT
    • Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC
      • Flecain: 200 mg/d
      • Rhythmol 600 mg/d
    • Thuốc chống loạn nhịp nhóm 3
      • Cordaron 400 mg/d, tuần uống 5d, nghỉ 2d
  • Thăm dò điện sinh lý & đtr = RF

2. Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (Ventricular tachycaridia)

• Cơ chế: 2
  • Các TB đặc biệt ở cơ thất có tính ↑ kthich phát xung với tần số cao 120 – 200 ck/p
  • Htg vòng vào lại xảy ra ở 1 nhóm cơ thất, nhánh His, mạng Purkinje
• LS
  • Xảy ra & kết thúc k đột ngột như TNKPTT, +/- báo trc bởi NTT thất
  • Cơn kéo dài vài giây or bền bỉ liên tục vài d
  • Trống ngực đập mạnh, hồi hộp, khó thở, đau ngực, +/- xỉu, cơn ngất ngắn, tụt HA, trụy mạch, suy tim, nặng +/- gây rung thất, ngừng tim
  • Ấn nhãn cầu or xoa xoang cảnh k cắt được cơn
  • Nghe tim
    • K đều , 130 – 300 ck/p
    • Phân ly nhịp đập giữa ĐM quay (nhanh) & TM cảnh (chậm)
• ECG
  • Nhịp thất đều thường là k thật đều, 130 – 200 ck/p
  • QRS giãn rộng > 120ms, R or S có móc đồng hướng với các chuyển đạo trc tim
  • Sóng T ngược hướng R or S
  • Phân ly nhĩ thất (nhịp nhĩ chậm hơn nhịp thất)
  • Nhát bóp hỗn hợp or nhát bóp bắt được thất
• Phân loại
  • TNT k bền bỉ: <30s, tự hết
  • TNT bền bỉ: >30s, thg phải cắt cơn = can thiệp
  • TNT do cơ chế vào lại nhánh
  • Xoắn đỉnh
  • Cuồng thất
  • Rung thất
• N.nhân
  • Vô căn ở ng trẻ
  • Bly
    • NMCT, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bênh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn
    • Ngộ độc Digital, RL điện giải…
• Đtr
  • Thở O2, đg truyền TM, monitor..
  • Ngừng ngay digital nếu đang dùng
  • Điều chỉnh RLĐG
  • Nếu tình trạng nguy kịch (tụt HA, khó thở, đau ngực, RL tâm thần..) phải sốc điện ngay 200 – 300W/s
  • Rung thất: ép tim, phá rung (sốc điện k đồng bộ)
  • Cắt cơn nhịp nhanh  bền bỉ
    • Xylocain 80 mg/lần, TM cách mỗi 5 – 10p, tổng liều <230mg à Sau khi xóa cơn à duy trì liều truyền TM 1 – 4mg/p
    • Mexiletin 250 mg/15p truyền TM à duy trì 30 – 50 mg/h
    • Cordaron 150 mg pha 10mL G5% tiêm TM trong 5p
    • Sotalol tiêm TM 0.3 – 0.5 mg/kg tốc độ 5mg/p
  • Sốc điện chuyển nhịp nếu thuốc k cắt đc cơn
  • Tạo nhịp vượt tần số & đốt RF
• Dự phòng
  • Chống loạn nhịp nhóm IA: Rythmoldan 200mg/d; Procainamid 500 mg/d
  • Chống loạn nhịp nhóm IB: Mexitil, Mexiletil 400 mg/d
  • Chống loạn nhịp nhóm IC: Flecain 200 mg/d, Rythmol 600 mg/d
  • Chống loạn nhịp nhóm II: Sotalol 160 mg/d
  • Chống loạn nhịp nhóm III: Cordaron 400 mg/d

3. Xoẵn đỉnh

• Cơ chế
  • Là 1 loại loạn nhịp nhanh thất đặc biệt k bền bỉ, có từng đợt QRS đa hình hay tái phát, có cơn ngất kèm theo, thậm chĩ +/- chuyển thành rung thất à đột tử
• LS: có n` cơn ngất ngắn & +/- ngừng tim
• ECG
  • Ngoài cơn: thường có QT dài > 440ms
  • Trong cơn: QRS biến dạng, đa hình, giãn rộng, có đỉnh lúc thì quay lên trên, lúc thì quay xuống dưới quanh 1 trục
• N.nhân
  • RLĐG: ↓ K or Mg
  • Do dùng 1 số thuốc chống loạn nhịp: Quinidin, sotalol
  • Trong bệnh sa van 2 lá, ↑ ALNS cấp, AVB 3, QT dài
• Đtr
  • Cắt cơn cấp: Dùng mặt dẹt của 5 đầu ngón tay mình đập mạnh mấy cái lên x.ức & vùng tim BN à rồi ép tim
  • Loại bỏ n.n nếu có: dừng ngay thuốc gây xoắn đỉnh, chống hạ K
  • Magie sulfat 1 – 2g tiêm TM 1 lần à cắt cơn xoắn đỉnh rất tốt à duy trì 4 – 8g/d
  • Nếu Mg thất bại thì tạo nhịp tạm thời với tần số ↑ dần tới mức vượt lên phá được cơ nhịp nhanh
  • Isuprel chỉ dùng khi k có đk phá cơn nhịp nhanh or xoắn đỉnh do tần số tim chậm
  • Nếu QT dài à dùng chẹn trừ β sotalol