NK TIẾT NIỆU

1. ĐẠI CƯƠNG

• Đối với phụ nữ, hay gặp nhất là E.Coli
• Theo vị trí giải phẫu:
  • NKTN cao: = viêm thận bể thận
  • NKTN thấp: = viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm TLT
• LS: cấp hay mạn
  • NKTN k bc: đợt viêm bàng quang niệu đạo sau khi vi trùng nhân lên ở niêm mạc niệu đạo bàng quang mà k lan lên cao
  • NKTN có bc:
  • Hay gặp PN có thai, ĐTĐ, dùng UCMD, bất thường cấu trúc đg tiết niệu > 2w
  • Đã có viêm thận bể thận trc đó
  • Khó đtr, dễ tái phát, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: NKH, ổ áp xe xa, suy thận cấp...
• Một số tác giả : đặc điểm LS thành:
  • Có VK niệu k tr.ch: hay ở phụ nữ, nhất là phụ nữ ĐTĐ, nam giới sau 60 tuổi
  • Viêm bàng quang cấp k bc ở phụ nữ
  • NKTN tái phát ở phụ nữ
  • Viêm thận bể thận cấp k bc ở phụ nữ
  • NKTN có bc ở cả hai giới
  • NKTN ở ng có ống thông BQ

2. VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

• Là NKTN cao: nhu mô thận và bể thận
• Coi là k bc: do VK điển hình gây ra ở 1 ng có đáp ứng MD, có cấu trúc giải phẫu hệ tiết niệu bt và chức năng thận bt

1. N.nhân

• trên 80% là E.Coli. Số ít là do VK Gram dương khác, VK bệnh viện, nấm hoặc hỗn hợp
• Các yt bảo vệ:
  • Nước tiểu là môi trường k thuận lợi cho VK ptr do có áp lực thẩm thấu và nồng độ amoniac cao, có đại thực bào
  • Niệu đạo: chỗ nối bàng quang niệu quản là rào chắn cơ học ngăn VK đi ngược lên
  • BQ: lớp mucopolysaccarid bao phủ, ngăn VK sinh sôi
  • Protein Tamm- Horsfall bám dính vào tua viền P của VK làm VK k nhân lên được
  • Dòng nước tiểu và sự co bóp của BQ ngăn ứ đọng nước tiểu và ngăn sinh sôi của VK
• Yt thuận lợi +/- gây bc và tái phát
  • Tuổi (trẻ nhỏ hoặc cao tuổi)
  • Tắc nghẽn đường tiết niệu (sỏi, u, dị vật, phì đại TLT, BQ thần kinh, chít hẹp niệu đạo, tắc cổ BQ)
  • Có thai
  • Bất thường về giải phẫu và chức năng thận và đường tiết niệu (thận đa nang, thận móng ngựa, niệu quản đôi, phình giãn niệu quản, phụt ngược bàng quang, niệu quản)
  • Dị vật tiết niệu
  • Suy ↓ đáp ứng miễn dịch
  • Can thiệp đường tiết niệu

2. LS và CLS

• DH NK: n` mức độ, từ nhẹ đến nặng.
  • Thường rầm rộ
  • Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy sụp
  • Ng cao tuổi: ít khi sốt

• Đau:
  • vùng hông –lưng, góc sườn CS, thường là 1 bên, đau tại chỗ, ít khi lan xuống dưới.
  • CG đau quặn hoặc âm ỉ, tức ( thường gặp)

• HC bàng quang: tiểu buốt, rắt, đau trên xuog mu
• Thận: thường to 1 bên, chạm thận +/- to đau, vỗ hông lưng (+)
• Dấu hiệu ngoài thận: DH tiêu hóa ( nôn, bụng chướng), và hô hấp ( do sốt,nhiễm toan)
• Nước tiểu: Đục do có n` bạch cầu, VK, +/- đái máu. Pr niệu <1g/24h. Cấy nc tiểu thường Gr(-) : E. Coli, Proteus, Klebsiella, enterrococus, Pseudomonas
• Máu: HC Ntr ( BC, ĐNTT ↑), cấy máu (+), ↑ ure, cre khi có suy thận.
• Thăm dò khác:  SA, XQ bụng ko chuẩn bị, UIV, CT, bàng quang niệu quản ngược dòng:
  Áp dụng cho: + BN nhiễm tái đi tái lại

                       +  Ko đáp ứng với đtri thường quy

                       + Có đái máu kèm NK tiết niêu

                       + Trẻ em bị NK tiết niệu lần đầu

                        + NK tiết niệu có tr.ch hoặc NKH

                        + Nghi ngờ có sỏi, hay tắc nghẽn

3.   CĐ:

• i. XĐ:

• Điển hình
  • LS + kqua xét nghiệm nc tiểu: ( BC niêu > 10.000/ml , VK cấy >100.000/ml)
  • Hoặc: LS phù hơp+ >10.000 VK/ml
  • Hoặc: Nam/ PNCT có LS phù hợp + (1000-9999 vk/ml)
  • Nước tiểu cần đc nuôi cấy trong 2h đầu sau khi  lấy
• Không điển hình:
  • PNCT: Nếu chỉ có dh viêm BQ cũng cần loại trừ viêm thận bể thận ( thể dưới LS)
  • BN đái tháo đường: Risk viêm thận bể thận khí và hoại tử núm thận à Sốc và suy thận. +/- đái máu đại thể, đái ra cả tổ chức núm thận
  • BN đặt lưu ống thông bàng quang: Risk cao, đa chủng
  • BN bị suy ↓ MD: biểu hiện kín đáo, ko rầm rộ. ( 30-50% BN ghép thận bị viêm thận bể thận cấp ngược dòng trong 2 tháng do suy ↓ MD và thụt ngược BQ niệu quản

• ii. Phân biệt:

• Viêm nhiễm cơ quan vùng tiểu khung
• Viêm túi mật
• Viêm ruột thừa
• Viêm phổi thùy dưới
• Thủng tạng rỗng

4. TIẾN TRIỂN

• Nếu đtri đúng và đủ, tiến triển thuận lợi
• Tái phát nếu: ko đúng KS, hoặc ko đủ liều, time. Thường do vk kháng thuốc
• Cẩn loại bỏ yểu tố thuận lợi nếu không muốn tái phát n`, thành mãn tính
• Tử vong do chuyển thành NKH, sốc NK, và suy thận nặng ( nếu ko có dtri thay thế thận)

5. ĐTR:

• KS
  • Sau khi lấy nc tiểu nuôi cấy. Lựa chọn ưu tiên: Quinolon ( ciprofloxacin, perfloxacin) , tránh dùng cho PNCT -à thay thế/ lựa chọn thứ 2: Augmentin ( gram dương) , cepha 3 ( gram âm ), TMP-SMX đường uống với VK nhạy cảm
  • KS đường TM: có 1 trong 3 lựa chọn: Quinolon, Aminosid ( kèm ampicilin) hoặc cepha 3 ( kèm aminosid) à Hết sốt, cải thiện LS thì chuyển sang uống, ko nhất thiết cùng loại KS với đường truyền
  • Không dùng Aminosid cho BN có bệnh thận trc đó
  • Time đtri KS: 7-14 ngày. Nếu có suy ↓ MD thì 14-21 ngày. Nếu có ổ áp xe nhỏ thì dtri n` đợt. Nam có NK tiết niệu tái phát cần đtri tới 6 tuần ( kết thúc khi cấy nc tiểu âm tính trc đó 1-2 tuần)
  • PNCT dễ tái phát nên cần uống thuốc sát khuẩn đến 4-6 tuần sau sinh
• Loại bỏ yt thuân lợi: Tắc nghẽn do sỏi, TLT, dị dạng, phụt ngược/
  Xem xét cắt thận khi có NK ko đáp ứng với đtri
• Dinh dưỡng: Đủ nước, điện giải ( BN có sốt), chế độ ăn ↓ đạm nếu có suy thân nặng mà chưa đc lọc máu
• Phòng bệnh:
  • Dùng KS dự phòng KO hiệu quả với lưu ống sonde à Hạn chế các thủ thuật xâm lấn, tuân thủ ngtac vô khuẩn, time dẫn lưu tối thiểu
  • Dùng thuốc sát khuẩn niệu ở n~ trường hợp ưu tiên ( PNCT, nam chưa cắt bao quy đầu, NK niệu ko tr.ch hoặc trẻ em có tái phát n` lần)

3. VIÊM THẬN BỂ THẬN MẠN

• Là tình trạng tổn thương thận tái dai dẳng tái phát n` lần. Tồn tại ở BN có bất thường giải phẫu đường niệu ( tắc nghẽn, sỏi san hô, loạn sản thận, phụt ngược bàng quang niệu quản)
• Tổn thương đi kèm sẹo hóa thận từ từ , dẫn đến suy thận mạn tính GĐ cuối .  Nữ > nam

1. N.nhân hay gặp:

• E.Coli.
• Ngoài ra còn có Proteus, Klebsiella, cầu khuẩn gram dương, VK bệnh viện, nấm.

2. Tổn thương giải phẫu bệnh

• Đại thế: tổn thương sẹo, biến dạng, mỏng nhu mô và vỏ thận. K.thước thận thường nhỏ lai, ko đều 2 bên
• Vi thể: Xơ hóa cầu thận theo tiến triển của phụt  ngược, biểu mô bề mặt thấp và teo đét, viêm mạn tính, dày màng Bowman.

3. LS và CLS

• i. Tiền sử

• Có n` đợt NK tái đi tái lại, bất thường chức năng thận- niệu quản, sỏi, phụt ngược

• ii. LS

• Đợt cấp của Viêm thận bể thận cấp + Dấu hiệu thiếu máu, ↑ huyết áp, dh của suy thận mạn tính, phù

• iii. CLS

• Nước tiểu
  • N` BC và tế bào mủ.
  • Cấy có E coli, Proteus
  • Pr niệu dương tính ( dh hiệu ko tốt)
• ↑ ure, creatinin máu
• Kn cô đặc nc tiểu ↓ ( ↓ tỷ trọng, áp lực thẩm thấu), khi mức lọc bt
• Hình ảnh: UIV: đài thận giãn, đầu tù với sẹo hóa thận. +/- giãn niệu quản, và thận nhỏ lại
• Chụp ngược dòng phát hiện phụt ngược
• Chụp xạ hinh: Phát hiện sẹo thận độ nhạy cao hơn UIV
• Nội soi BQ phát hiện phụt ngược ở lỗ niệu quản, SA , CT phát hiện sỏi, di dạng

4. CĐ

• i. XĐ

• Tsu tái đi tái lại
• Yt thuận lợi chưa được loại bỏ
• Có đợt cấp trên LS ( +/- là dh viêm bàng quang cấp)
• BC niệu n`, +/- có mủ,VK niệu, Pr niệu
• ↓ kn cô đặc nc tiểu ( đái n`, đái đêm)
• HA: bờ thận gồ ghề, biến dạng đài bể thận, thận nhỏ

• ii. Phân biệt:

• Suy thận mạn ( ko có dấu hiệu NK trên LS, nước tiểu ko có BC, Vk)
• Viêm thận kẽ ( Có ↑ a.uric máu,
• ↑ huyết áp ( có kèm bệnh thận hoặc ko)
• Sỏi thận- bể thận
• Áp xe quanh thân ( Dựa vào SA, xn nc tiểu bt)
• Thận thiểu sản bẩm sinh

5. Tiến triển

• Dần thành sẹo thận, xơ hóa cầu thận lan tỏa à suy thận mãn tính àGĐ cuối
• Mức độ tiến triển nhanh nếu ko kiểm soát huyết áp, các yt thuận lợi ( tắc nghẽn, sỏi) và sử dụng các thuốc gây độc thận

• iii. Đtr:

• Chỉ định
  • BN ko có tr.ch LS + cấy nc tiều ít nhất 2 lần (+)  với VK > 100.000/ml.
  • BN có lưu sonde, sỏi, tăc nghẽn + Có tr/ch LS
• Cấy lại nc tiểu sau 1 tuần dtri KS
• Phác đồ KS giống với VTBT cấp.