HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1. Đại cương

• HCTH là một HC LS và sinh hóa, xh khi có tổn thương cầu thận, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu ↓, RL lipid máu và +/- đái ra mỡ.
• Do cầu thận bị tổn thương, gây thoát protein từ máu ra nước tiểu.

2. Cơ chế bệnh sinh (đọc thêm)

• Do RL đáp ứng miễn dịch, bản chất chính xác chưa rõ.
• Trong điều kiện bt, thành mao mạch cầu thận làm nhiệm vụ của một màng lọc và có vai trò như một hàng rào ngăn các phân tử lớn từ huyết tương thoát ra nước tiểu. Màng lọc cầu thận = tế bào nội mô + màng đáy cầu thận + lớp tế bào biểu mô tạng với các chân vươn ra từ bào tương. Màng lọc mang điện tích âm từ 2 phía, bản thân màng đáy cầu thận cũng mang điện tích âm.
• BN HCTH: tính thấm mao mạch cầu thận với albumin ↑ lên một cách chọn lọc.
  • Giả thuyết thứ 1: sự thay đổi thành phần cấu tạo điện tích âm màng đáy.
  • Giả thiết thứ 2: sự thay đổi k.thước các khe lọc, do hiện tượng co kéo, mất các chân của tế bào biểu mô tạng, ngoài ra +/- có vai trò trung gian của màng đáy cầu thận.
• Khi mất n` albumin qua nước tiểu >>>> gây ↓ albumin máu và ↓ áp lực keo huyết tương, nước thoát ra khỏi lòng mạch >>> phù + ↓ thể tích tuần hoàn hiệu dụng.
• Về mặt lý thuyết, tình trạng ↓ tuần hoàn hiệu dụng sẽ gây ↓ lưu lượng máu tưới cho thận và hoạt hóa hệ RA, phối hợp với ↑ tiết hormon ADH >>> ↑ tái hấp thu Na và nước ở ống thận >>> giữ nước, đái ít, phù ↑, +/- có RL điện giải khác.
• Tuy nhiên, k phải lúc nào cũng có hiện tượng ↓ tuần hoàn hiệu dụng, ngược lại n` BN có ↑ thể tích huyết tương, đặc biệt ở người trưởng thành. Thường chỉ có bệnh nhi có tình trạng bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu mới có hiện tượng ↓ thể tích huyết tương.
• N` nghiên cứu nhận thấy đáp ứng với peptid bài niệu tâm nhĩ (ANP) của BN bị ↓ hoặc mất mặc dù nồng độ ANP trong huyết tương +/- cao hơn hẳn bt.
• Tình trạng RL lipid rất thường gặp, chủ yếu là ↑ cholesterol, triglycerid và lipoprotein máu ở các mức độ khác nhau. Trc đây, ng ta cho rằng cholesteron máu ↑ là do gan ↑ tổng hợp lipoprotein chứa apolipoprotein B và cholesterol để bù trừ cho tình trạng ↓ áp lực keo huyết tương. Tuy nhiên sự lý giải này chưa thực thỏa đáng vì lipoprotein lại quá lớn để làm ↑ áp lực keo huyết tương.
• Hiện nay, người ta nhận thấy tình trạng ↑ cholesterol chủ yếu do ↓ quá trình dị hóa chứ k phải do ↑ quá trình tổng hợp ở gan. ↑ triglycerid cũng có liên quan đến vấn đề RL chuyển hóa và +/- do mất một chất điều hòa chuyển hóa lipid nào đó qua nước tiểu.

3. N.nhân

4. LS và CLS:

Xh sau Ntr đường hô hấp trên.

1. Phù: là tr.ch gặp ở hầu hết các BN thận hư

• Đầu tiên ở mặt và hai chân, sau đó thành phù toàn thân, +/- kèm dịch đa màng.
• Phù trắng, mềm, ấn lõm, rõ ở vùng thấp, k đau.
• +/- có phù não, phù không đối xướng nếu có bc huyết khối TM.

2.  Đái ít: thường dưới 500 ml/ngày
3. ↑ huyết áp, đái máu, suy thận cấp: +/-, hiếm gặp nhóm BN có thay đổi tối thiểu cầu thận, hay gặp hơn ở nhóm BN có xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng – ↑ sinh
4. Thiếu máu +/- do suy ↓ chức năng thận, ngoài ra do suy dinh dưỡng vì mất n` protein qua nước tiểu kéo dài và mất protein mang nguyên liệu để sản xuất hồng cầu.
5. Xét nghiệm nước tiểu:

-  Protein niệu cao: > 3,5g/24h/1,73 m2

-  Trụ mỡ

-  Tính tỷ lệ protein/ creatinin trong một mẫu bất kỳ (nếu k thu thập được protein niệu 24h)

-  +/- có trụ hồng cầu và trụ trong nước tiểu

-  Na niệu +/- ↓ < 20 mEq/L

6. Xét nghiệm máu:

-  Protein máu ↓ < 60 g/L

-  Albumin máu < 30 g/L ↓ nặng ở n~ BN có phù to nhanh

-  Điện di protein máu thường thấy ↑ tỷ lệ  alpha2- globulin.

7. Lipid máu RL: ↑ cholesterol, ↑ triglycerid, thành phần HDL- C thường ở giới hạn bt hoặc ↓, được điều chỉnh khi HCTH tự hồi phục.
8. RL điện giải: ↓ Na máu, do thừa nước khi có phù to
1. Công thức máu: chỉ số hồng cầu, hemoglobin, hematocrit thường ↓, máu lắng thường ↑. +/- có hiện tượng cô đặc máu, đặc biệt ở n~ BN có thay đổi tối thiểu cầu thận.

5. Tiêu chuẩn CĐXĐ

1. Phù
2. Protein niệu > 3,5g/24h/ 1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể
3. Protein máu ↓ < 60 g/L, albumin máu < 30 g/L
4. ↑ cholesterol máu >= 6,5 mmol/L
5. Có hạt mỡ lưỡng triết, trụ mỡ trong nước tiểu

Tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác +/- k đầy đủ

6. Các thể bệnh trên LS

1. HCTH thể thuần khiết:

• Khi có protein niệu chọn lọc, k có đái máu, k có THA hoặc suy thận kèm theo

2. HCTH thể không thuần khiết

• khi protein niệu là không chọn lọc, có đái máu và/hoặc THA và/hoặc suy thận kèm theo

7. Các typ tổn thương mô bệnh học

8. Tiến triển và bc

• Một số +/- tự ổn định không cần đtr, hay gặp ở nhóm thay đổi tối thiểu cầu thận và viêm cầu thận màng.
• N~ BN có protein niệu ở mức thận hư dai dẳng +/- tiến triển đến suy thận mạn tính sau 5 đến 10 năm.
• Một số BN thận hư do viêm cầu thận hay tái phát và +/- tiến triển đến suy thận mạn tính
• Tử vong trong đợt cấp do các bc như Ntr, huyết khối tắc mạch.
• Tỷ lệ bc phụ thuộc trực tiếp vào typ tổn thương.
• Suy thận cấp, viêm thận kẽ, suy thận mạn (hiếm ở tổn thương cầu thận tối thiểu)
• THA : thường ở BN viêm cầu thận mạn ↑ sinh và xơ cầu thận ổ - cục bộ
• Suy dinh dưỡng: do mất protein
• Mất globulin, opsonin : ↑ risk viêm phúc mạc, mất protein chống đông máu >> ↑ tạo huyết khối, Ntr, thiếu máu, RL chức năng tuyến giáp
• ↑ lipid mạn tính >> bc tim mạch và làm tiến triển nặng hơn bệnh thận
• Bc do dùng thuốc: thuốc ức chế miễn dịch: Ntr, ADR của corticoid....

9. Đtr

1. Đtr bc

• i. ↓ phù:

• chế độ ăn ↓ muối và hạn chế nước.
• Nếu thừa nước, giữ muối >> lợi tiểu quai như furosemid (lasix), hypothiazid.
• Lợi tiểu kháng aldosteron ( aldacton, verospiron, spironolacton) +/- hiệu quả : dk phải đủ khối lượng tuần hoàn và đường tiết niệu k tắc nghẽn.

• ii. Đảm bảo thể tích tuần hoàn hiệu dụng

• Có bằng chứng rõ ràng của ↓ thể tích tuần hoàn hiệu dụng >> bù khối lượng tuần hoàn. Albumin người cho n~ BN có albumin máu ↓, nhưng +/- gây phù phổi kẽ, giá cao.
• ngoài ra +/- dùng dung dịch plasma, dung dịch keo, dung dịch muối sinh lý
• Nếu protein nước tiểu > 5g/24h cần điều chỉnh khẩu phần ăn

• iii. Hạ áp

• Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
• +/- kết hợp các thuốc hạ áp khác

• iv. Đtr RL lipid máu

• Nhóm thuốc fibrat hoặc nhóm statin có td ↓ cả protein niệu

• v. Khác :

• NSAIDs, chế độ ăn nhằm ↓ protein niệu, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.... tùy từng trường hợp cụ thể.

2. Đtr đặc hiệu

• i. Corticosteroid

Dùng prednisolon, prednison, thuốc khác tương đương

• Thường dùng cho các BN thận hư có thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận ↑ sinh gian mạch và xơ cầu thận ổ - cục bộ
• GĐ tấn công khởi đầu: 1-2 mg/kg/ngày hoặc 60 mg/m2/ngày, uống 1 lần buổi sáng +/- chia làm 2 lần/ngày trong 4-8 tuần.
• GĐ củng cố: kéo dài khoảng 4 tháng, liều corticoid được ↓ dần
• GĐ duy trì: 5-10 mg/ngày uống 1 lần buổi sáng, +/- kéo dài hàng năm

• ii. Thuốc ức chế miễn dịch khác

• Thường dùng cho BN viêm cầu thận màng có risk cao ( đơn độc hoặc phối hợp corticoid) hoặc cho n~ BN tái phát, kháng, hay phụ thuộc corticoid
• Thuốc độc tế bào:
  • tấn công: cyclophosphamid 2 mg/kg/ngày hoặc chlorambucil 0,15 – 0,2 mg/kg/ngày, 4-8 tuần.
  • duy trì: cyclophosphamid 50 mg/ngày hoặc chlorambucil 0,1 mg/kg/ngày, 4-8 tuần.
  • Cần TD và duy trì số lượng bạch cầu máu k dưới 4,5 G/l
• Cyclosporin 4-6 mg/kg/ngày uống chia 2 lần, trong vòng 6-12 tháng.
• Mycophenolat mofetil 1-2 g/ngày                                 

3. Đtr bc

• Khi có bc +/- cần phải ↓ liều, ngừng thuốc tạm thời hoặc đôi khi ngừng thuốc hoàn toàn.
• BN có ↑ đường máu, ↑ huyết áp khi dùng corticoid cần được đtr thuốc phù hợp
• Khi Ntr cần ↓ liều hoặc tạm ngừng thuốc  ức chế miễn dịch và cho KS phù hợp.
• Một số thuốc +/- đtr dự phòng như dự phòng loãng xg, viêm loét dạ dày –tá tràng, điều chỉnh điện giải...

10. TD và đánh giá đáp ứng đtr

Trên LS cần TD sát nước tiểu 24h, cân nặng, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng tinh thần

1. Đối với BN ổn định

• XN protein niệu, CTM, ĐGĐ, đường máu hàng tuần
• XN kiểm tra chức năng thận 2 tuần 1 lần

2. Đánh giá đáp ứng với đtr