ÁP XE PHỔI

1. Định nghĩa

• Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng không bao gồm vi khuẩn lao
• Viêm phổi hoại tử là trường hợp có n` ổ áp xe nhỏ có đường kính dưới 2 cm ở n` thùy phổi khác nhau tạo thành một hay n` ổ mủ, khi hoại tử nặng và lan rộng thì gọi là hoại thư phổi
• Phân loại áp xe phổi:
  • Dựa vào time diễn biến của bệnh
  • Cấp tính : < 4-6 tuần
  • Mạn tính: > 6 tuần
• Dựa vào cơ địa của BN
  • Nguyên phát: do viêm phổi hít phải hoặc xảy ra ở người khỏe mạnh bt
  • Thứ phát: sau tắc hẹp PQ do u hoặc dị vật đường thở, ổ áp xe di bệnh trong Ntr huyết, trên BN GPQ, suy ↓ miễn dịch, sau ghép tạng.
• Dựa vào căn nguyên vi sinh vật
  • Tụ cầu
  • Vi khuẩn kỵ khí
  • Nấm Aspergillus

Lưu ý: trc đây khi không phân lập được vi sinh vật gây bệnh người ta xếp vào nhóm áp xe phổi không điển hình. Tuy nhiên, hiện nay người ta thấy rằng hầu hết các trường hợp cấy vi khuẩn âm tính thường là do vi khuẩn kỵ khí gây nên, LS thường ho khạc đờm mủ thối như mùi cóc chết.

• Yt thuận lợi
  • Chấn thương lồng ngực, có mảnh đạn, di vật trong phổi
  • Sau gây mê đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy
  • Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng, RHM
  • Cơ địa mắc một số bệnh mạn tính: ĐTĐ, suy mòn, COPD, GPQ, dùng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch
  • Nghiện rượu, nghiện thuốc lá
  • Lưu catheter TM trung tâm dài ngày

1. Tr.ch

¾ các trường hợp tổn thương ở thùy dưới phổi phải hơn là trái, ¼ ở thùy trên, thùy giữa ít bị hơn có khi n` ổ áp xe nhỏ hai phổi

1. GĐ viêm

• Hội chứng Ntr:
  • Đa số trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39 -40 độ C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, đái ít, nước tiểu sẫm màu
  • Một số khởi phát từ từ giống cúm
  • XN máu: BC ↑ cao, BCĐNTT ↑ cao, tốc độ máu lắng ↑, CRP ↑, PCT ↑
• Tr.ch hô hấp
  • Ho khạc đờm màu xanh, màu vàng, màu trắng, đục, có khi ho ra máu lẫn đờm
  • Đau ngực: đau ngực bên bệnh, có khi đau ngực là tr.ch nổi trội
  • Khó thở, tần số thở > 25 chu kỳ/ phút
  • Khám phổi: Hội chứng đông đặc, có ran nổ vùng phổi tương ứng, +/- có (hội chứng 3 ↓??? )
• Xquang : đám mờ như viêm phổi: hình tam giác đỉnh quay về phía rốn phổi, đáy quay ra phía ngoại vi, +/ thấy hình ảnh PQ phế hơi

2. GĐ ộc mủ

• Tr.ch ộc mủ là có giá trị để CĐ áp xe
• Xh sớm trc 56 ngày hoặc muộn sau 50-60 ngày sau khi bệnh khởi phát.
• Mủ ộc ra n`: lượng 300500 ml/ 24h hoặc ra ít một nhưng kéo dài
• Có trường hợp ổ áp xe lớn vỡ gây sặc mủ tràn ngập vào hai bên phổi gây suy hô hấp
• Mủ thối do vi khuẩn yếm khí; mủ chocolate do amip, mủ vàng như mật do áp xe đường mật vỡ thông lên phổi >>> cấy mủ làm KS đồ
• Sau ộc mủ, sốt ↓, dễ chịu hơn nhưng vẫn khạc đờm mủ.Nếu mủ ộc ra rồi mà BN còn sốt cao thì +/ còn ổ áp xe khác chưa vỡ mủ. Hơi thở mùi thối. Khám phổi: ran nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc ba ↓ (gặp 3 ↓ khi vỡ ổ mủ, có khi tràn mủ khoang màng phổi), hội chứng hang chưa rõ.

3. GĐ thành hang

• BN vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có khi nhiệt độ đột ngột ↑ chứng tỏ mủ dẫn lưu kém bị ứ lại n` trong phổi.
• Hội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt ( k phải lúc nào cũng thấy được; có khi chỉ thấy đông đặc hoặc ba ↓ do hang ở sâu chức n` mủ)
• Xquang: hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước hơi, cần chụp phim nghiêng để phân biệt tràn dịch – tràn khí màng phổi và XĐ vị trí hang, ở gần thành ngực hay ở sâu, có dẫn lưu được không. Có khi cần CT kiểm tra

2. Thể LS

1. Thể cấp tính

• Bắt đầu rầm rộ, tr.ch ộc mủ xh sớm vào ngày thứ 56, mủ không mùi, xét nghiệm mủ thường chỉ có một loại vi khuẩn ( tụ cầu, liên cầu, phế cầu) tiến triển nhanh và khỏi hẳn sau khoảng 1 tháng

2. Thể áp xe mủ thối

• Khởi phát không rầm rộ, có khi giống tình trạng cúm. Dần dần sốt cao, mặt hốc hác, da xanh, gầy nhanh, đái ít, hơi thở hôi thối, có khi rất thối lan ra cả phòng. Thường có n` ổ áp xe nhỏ, sau ộc mủ không thấy có hội chứng hang.

3. Thể áp xe phổi do amip

• Do áp xe gan, vỡ lên phổi, thường ở thùy dưới phổi phải nhưng cũng +/ ở phổi trái do amip theo đường bạch huyết lên. Sốt cao dai dẳng, khạc mủ màu socolat
• Xquang: một phần mờ của cơ hoành cao lên liên tiếp với đám mờ của phổi, có khi mờ đậm như một khối u, CT thấy rõ
• Tiền sử mắc HC Lỵ, tìm thấy amip trong mủ, ELISA +
• Đtr bằng metronidazol hoặc emetin khỏi nhanh sau vài tuần

4. Thể áp xe phổi do áp xe đường mật vỡ

• BN khạc mủ màu vàng của mật, vị đắng. Do lỗ rò gan vào phổi, PQ, đtr rất lâu khỏi có khi phải can thiệp phẫu thuật.

5. Thể áp xe phổi do tắc mạch NK

• Do viêm nội tâm mạc – viêm tắc mạch, NK sau đẻ, sau phẫu thuật vùng hố chậu, lưu catheter PVC dài ngày, tiêm truyền TM không đảm bảo vô khuẩn
• Sốt rất cao, khó thở, nhịp thở, nhịp tim nhanh
• XN: BC ↑, máu lắng ↑, CRP và procalcitonin ↑
• XQ: sau khi khạc mủ thấy hang nhỏ k có mức nước hơi, thành hang mỏng, thường cả hai bên phổi, có khi tràn dịch màng phổi, cấy máu +/ có tụ cầu vàng.

6. Áp xe phổi ở trẻ em

• Áp xe cấp tính do một loại vi khuẩn
• Mủ và hơi thở hôi thối. Tiên lượng xấu nếu có PQ phế viêm.

7. Áp xe phổi mạn tính

• Sau 3 tháng đtr nội khoa tích cực kết hợp các phương pháp dẫn lưu và vật lý trị liệu nếu bệnh không khỏi thì gọi là áp xe mạn tính
• Tr.ch: Thỉnh thoảng có một đợt sốt lại, khạc mủ không n`, nhưng kéo dài, +/ ho ra máu, thêm ổ áp xe mới. Đtr nội khoa, bệnh tạm thời lui, rồi lại xh đợt khác, bệnh dai dẳng kéo dài khiến BN suy mòn, ngón tay dùi trống. Phẫu thuật là phương pháp đtr tốt nhất.
• Xquang: một đám mờ, rất đậm quanh ổ áp xe do phổi bị xơ hóa, ổ mủ được bao bọc bởi xơ

3. Tiến triển & bc

• Là một bệnh lành tính, chữa khỏi hoàn toàn được do có n` loại KS hiệu quả
• Bc:
  • Ổ áp xe vỡ thông với màng phổi: gây tràn mủ màng phổi, đtr lâu khỏi
  • Ổ áp xe vỡ vào trung thất, màng ngoài tim: viêm mủ trung thất, viêm mủ màng ngoài tim
  • Ho ra máu nặng: vỡ mạch máu lớn, đb nếu gần rốn phổi
  • NKH:
  • GPQ và xơ phổi
  • Bc xa: áp xe não, thận nhiễm bột
  • Bội nhiễm lao
  • Suy mòn, ngón tay dùi trống
  • Tử vong: chủ yếu do NKH, suy hô hấp nặng, suy kiệt; có khi tử vong ngay sau ộc mủ do tắc đường thở

4. CĐ

1. CĐXĐ

• HCNT
• Tr.ch ộc mủ
• Xquang: hình hang có mức nước hơi
• Chú ý: tr.ch ban đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có HC đông đặc hoặc ba ↓, Xquang: một đám mờ, > 1 tuần

2. CĐPB

• i. GĐ viêm:

• Phân biệt với viêm phổi
  • HC đông đặc +  Khạc mủ >>> áp xe phổi
  • HC đông đặc +  HC Ntr >>> Viêm phổi
• Khó phân biệt >>> nên đtr KS phổ rộng và phối hợp ngay từ đầu

• ii. GĐ ộc mủ:

• Ung thư phổi áp xe hóa
  • > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào
  • kèm : nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón tay dùi trống, phù áo khoác, đau các khớp...
  • XQ:hang thành dày, thường lệch tâm, xung quanh các tua gai, ít khi có mức nước hơi
  • Soi PQ và sinh thiết giúp CĐXĐ
• Kén phổi, PQ bội nhiễm
  • kén vẫn tồn tại
• GPQ hình túi cục bộ
  • Tiền sử ho khạc đờm, hoặc ho ra máu kéo dài n` năm, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu
  • XQ: ổ sáng xen kẽ vùng mờ, CT giúp CĐ
• Lao phổi có hang
  • Lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút suy sụp , sốt về chiều, ho khạc đờm, ho ra máu
  • Có tiếp xúc với ng mắc lao
  • XN tìm VK lao ( AFB, PCR, nuôi cấy)
  • Pư Mantoux
  • Máu lắng ↑
  • XQ:  trên nền tổn thương thâm nhiễm hay xơ hóa có một hay n` hang, thường khu trú đỉnh phổi
• Áp xe thực quản
• Rò màng phổi PQ
• Áp xe dưới cơ hoành
• Nang tụ máu
• Kén sán chó

5. ĐTR

1. Đtr nội khoa

• i. KS

• Nguyên tắc dùng KS
  • Phối hợp ít nhất 2 loại KS, theo đường TM hoặc tiêm bắp
  • Dùng liều cao ngay từ đầu
  • Dùng KS ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm VSV
  • Thay đổi KS theo diễn biến LS và KS đồ
  • Time dùng ≥ 4w ( +/- đến 6w tùy đáp ứng LS và thay đổi XQ)
• Các loại KS

• KS phổ rộng +/ dùng
  • Penicillin G 10-50 triệu đv, tùy thể trạng cân nặng BN, pha truyền TM chia 3-4 lần/ngày cộng với Aminoglycosid
  • Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần
  • Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền TM

• Chú ý xét nghiệm creatinin máu 12 lần/tuần đối với BN sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid.
• Thận trọng với ng cao tuổi, đái tháo đường.

• ii. Dẫn lưu ổ áp xe

• Dẫn lưu tư thế  +  Kết hợp vỗ rung lồng ngực

• Dẫn lưu tư thế n` lần/ngày, để BN ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, ban đầu vài phút, sau kéo dài time tùy kn chịu đựng của BN, 1520 phút/lần
• Vỗ rung ngày 23 lần
• +/ nội soi PQ ống mềm để hút mủ PQ giúp dẫn lưu ổ áp xe
• Chọc hút dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng với  n~ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với PQ; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Hút qua hệ thống hút liên tục

• iii. Đtr hỗ trợ

• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng
• Đmả bảo cân bằng nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm
• ↓ đau, hạ sốt

2. Đtr phẫu thuật

• Chỉ định mổ cắt phân thùy phổi:thùy phổi hoặc cả một bên phổi tùy theo mức độ lan rộng của tổn thương. Áp dụng cho n~ trường hợp áp xe khu trú một bên phổi với chức năng hô hấp cho phép, bao gồm chỉ định sau
  • Ổ áp xe lớn, k.thước đường kính > 10 cm
  • Áp xe phổi mạn tính: tr.ch tồn tại dai dẳng. Dẫn lưu ổ mủ qua đường PQ hoặc chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực kết hợp dùng KS không đạt KQ
  • Áp xe phổi có ho ra máu, tái phát, nặng
  • Áp xe phổi có kết hợp với GPQ khu trú nặng
  • Ung thư phổi áp xe hóa, nếu khối u tồn tại GĐ TNM còn phẫu thuật được
  • Có bc rò PQ vào khoang màng phổi đtr nội khoa không KQ.

6. DỰ PHÒNG

• Vệ sinh răng miệng, TMH
• Đtr tốt các NK RHM , TMH
• Thận trọng khi tiến hành thủ thuật
• Cho ăn bằng sone dạ dày cần TD chặt chẽ, tránh sặc thức ăn
• Phòng ngừa dị vật rơi vào đường thở